Basalzellkarzinom des Kopfes und des Halses
Abstract
Das Basalzellkarzinom (BCC) ist ein bösartiges Neoplasma, das von nicht verhornenden Zellen ausgeht, die ihren Ursprung in der Basalschicht der Epidermis haben, und ist die häufigste Form von Hautkrebs beim Menschen, wobei die kumulative Exposition gegenüber ultravioletter Strahlung einen wichtigen Risikofaktor darstellt. BCC tritt am häufigsten an sonnenexponierten Stellen auf, wobei der Kopf und der Hals häufig betroffen sind. Die Tumoren lassen sich in knotige, oberflächliche, morpheaforme, infiltrierende, metatypische und Fibroepitheliome von Pinkus einteilen. Es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten wie die chirurgische Exzision und nicht-chirurgische Verfahren. Die Wahl der Behandlung sollte auf der Grundlage des histologischen Subtyps einer Läsion, der Kosten, ihrer Größe und Lage, des Alters des Patienten, seines Gesundheitszustands, der Verfügbarkeit der Behandlung und der Wünsche des Patienten getroffen werden. Das Ziel jeder Therapie, die für die Behandlung von BCC im Kopf- und Halsbereich gewählt wird, ist die vollständige Entfernung, der Erhalt der Funktion und ein gutes kosmetisches Ergebnis.
1. Einleitung
Das Basalzellkarzinom (BCC) wird vom Ausschuss für die histologische Typisierung von Hauttumoren der Weltgesundheitsorganisation definiert als „ein lokal invasiver, sich langsam ausbreitender, selten metastasierender Tumor, der in der Epidermis oder den Haarfollikeln entsteht und bei dem insbesondere die peripheren Zellen in der Regel den Basalzellen der Epidermis ähneln“. BCC macht etwa 75 % der nicht melanomatösen Hautkrebsarten aus. Er wird in der Regel bei älteren Patienten beobachtet, vor allem bei solchen, die im Laufe ihres Lebens häufig und intensiv ultravioletter Strahlung ausgesetzt waren. Die typischste Stelle für BCC ist unbedeckte Haut, die direkt der Sonne ausgesetzt ist. Daher wird BCC häufig im Kopf- und Halsbereich beobachtet, insbesondere an den Augenlidern und der Nase. Es tritt vor allem bei älteren Menschen auf und ist häufiger bei Männern anzutreffen. Im Allgemeinen wächst der Tumor langsam und verhält sich nicht aggressiv. BCC kann durch Operation, Kryotherapie, Strahlentherapie, Kürettage und Elektrodessikation behandelt werden. Andere, weniger häufig angewandte Behandlungsmethoden sind die örtliche Anwendung von 5-Fluorouracil (5-FU)-Salbe, Laserbehandlung und systemische Chemotherapie. Um ein günstiges Ergebnis zu erzielen, ist es wichtig, die histologischen Subtypen zu erkennen, die anatomischen Stellen zu identifizieren, die das Risiko einer Ausbreitung erhöhen können, und die Grenzen aller verfügbaren Behandlungsmodalitäten zu kennen. Wenn chirurgische Defekte repariert werden, muss die Rekonstruktion sorgfältig geplant werden, nachdem die Tumorränder entfernt wurden. In diesem Beitrag werden die Histopathologie, die klinische Präsentation und das Management von BCC im Kopf- und Halsbereich erörtert. Außerdem werden lokale Lappen zur Rekonstruktion chirurgischer Defekte beschrieben.
2. Ätiologie
Die Rolle des Sonnenlichts als ursächlicher Faktor beim kutanen Karzinom spiegelt sich auch in seiner geografischen Verteilung wider. In den südlichen Gebieten der Vereinigten Staaten treten mehr Fälle auf als im Norden. Personen mit dunkler pigmentierter Haut haben eine geringere Rate an BCC, die bei Personen afrikanischer Abstammung selten ist. Dies könnte auf die schützende Wirkung der Melaninpigmentierung zurückzuführen sein. Embryonale Verschmelzungsebenen – die Regionen der mesenchymalen Migration und Verschmelzung der fünf primordialen Gesichtsfortsätze während der 5. bis 10. Newman und Leffell berichteten, dass das Basalzellkarzinom mehr als viermal häufiger auf der embryonalen Fusionsfläche auftritt als in anderen Regionen des Mittelgesichts.
Bei Männern tritt BCC wesentlich häufiger auf als bei Frauen. Dies könnte auf eine höhere Sonnenexposition von Männern aufgrund ihrer beruflichen Tätigkeit zurückzuführen sein. Eine bevölkerungsbezogene Inzidenzstudie in Minnesota ergab jährliche Inzidenzzahlen für Männer und Frauen von 175 bzw. 124 pro 100.000. Die Inzidenz bei Frauen steigt jedoch aufgrund der sich ändernden Bekleidungsmode und der Zeit, die sie aufgrund ihrer Freizeitgestaltung oder bestimmter Berufe im Freien verbringen. Es wurde vermutet, dass die Inzidenz der an BCC erkrankten Personen die tatsächliche Inzidenz dieser Krebsart wahrscheinlich erheblich unterschätzt. Dies ist darauf zurückzuführen, dass BCCs aufgrund ihrer hohen Häufigkeit und geringen Sterblichkeit nicht routinemäßig registriert werden. Darüber hinaus treten bei BCC-Patienten häufig mehrere Primärtumore gleichzeitig oder zu unterschiedlichen Zeitpunkten auf. Australische Erhebungen haben gezeigt, dass die Inzidenz von Personen, die wegen neuer primärer BCCs behandelt wurden, bei 1,5 % in 10 Jahren lag und dass mehr als 700 Personen pro 100.000 Personenjahre von multiplen BCCs betroffen waren.
BCC tritt häufiger bei älteren Menschen auf, und die Inzidenz von BCCs steigt mit dem Alter. Mehr als 90 % der BCCs werden bei Patienten im Alter von 60 Jahren und älter entdeckt.
3. Klinische Merkmale
BCC wächst charakteristischerweise langsam und entwickelt sich oft über Monate bis Jahre. Das aktiv wachsende Gewebe befindet sich an der Peripherie der Läsion, während in der zentralen Region Zellapoptose und daraus resultierende Ulzerationen auftreten. Bei der Behandlung dieser Läsionen ist es wichtig, die am weitesten entfernten Randbereiche zu beseitigen, da dort die aggressivsten Zellen zu finden sind. Das Wachstum kann sich über Monate oder sogar Jahre fortsetzen und allmählich sowohl in Knochen als auch in Weichteile eindringen und diese zerstören. Es besteht eine Vorliebe für die Invasion entlang von Gewebeebenen, des Periosts und der Nerven. Eine gängige Theorie besagt, dass die embryonalen Verschmelzungsebenen, wie z. B. die Nasolabialfalte, für das Tumorwachstum anfälliger sind.
4. Diagnose
Die Dermoskopie ist eine nichtinvasive Technik, die bekanntermaßen die diagnostische Genauigkeit von gutartigen gegenüber bösartigen pigmentierten Hautläsionen erhöht.
Menzies et al. haben kürzlich ein einfaches dermatoskopisches Modell für die Diagnose von pigmentierten BCC vorgeschlagen, das auf dem Fehlen eines Pigmentnetzes und dem Vorhandensein von mindestens einem von sechs positiven morphologischen Merkmalen beruht. Zu den positiven dermatoskopischen Merkmalen gehören Ulzerationen, multiple blaugraue Kügelchen, blattartige Bereiche und Teleangiektasien. Darüber hinaus wurden große blaugraue, eiförmige Nester als pigmentierte, eiförmige oder längliche Bereiche definiert, die größer als die Kügelchen sind und nicht eng mit dem pigmentierten Tumorkörper verbunden sind. Speichenradbereiche sind ein zusätzlicher Parameter, der als gut umschriebene radiale Vorsprünge erscheint, die gewöhnlich hellbraun, aber auch blau oder grau sind und sich an einer oft dunkleren (dunkelbraunen, schwarzen oder blauen) zentralen Achse treffen (Abbildung 1).
Darstellendes Foto der Dermatoskopie. Zu sehen sind morphologische Merkmale von BCC wie Teleangiektasien (Pfeil), blaugraue Kügelchen (Pfeilspitze) und Ulzerationen.
Die Dermatoskopie ist häufig in der Lage, zwischen BCC und anderen pigmentierten Hautläsionen wie dem malignen Melanom und der seborrhoischen Keratose zu unterscheiden.
5. Histopathologie
BCC zeichnet sich durch große, ovale Zellkerne aus, die hauptsächlich aus Zellmatrix und wenig Zytoplasma bestehen. Das Verhältnis von Zellkern zu Zytoplasma ist bei malignen Zellen höher als bei normalen Zellen. Die Tumormassen sind von einer peripheren Zellschicht umgeben, in der die Zellkerne eine palisaden- oder zaunartige Anordnung bilden. Die Tumoren können als knotige, oberflächliche, morpheaforme, infiltrierende, metatypische und Fibroepitheliome von Pinkus klassifiziert werden. Die histopathologischen Typen von BCC wurden mit unterschiedlichen Ergebnissen und Prognosen in Verbindung gebracht.
Das knotige BCC ist mit 75 % aller Fälle die häufigste Form von BCC, die oberflächlich oder ulzeriert ist und häufig auf aktinisch geschädigter Haut auftritt. Diese Läsion wächst oft langsam. Außerdem finden sich etwa 90 % der nodulären BCC-Läsionen an Kopf und Hals (Abbildung 2).
Mikrofotografie eines nodulären Basalzellkarzinoms (Hämatoxylin- und Eosinfärbung (HE)). Man beachte die Tumorzellen mit großen, hyperchromatischen, eiförmigen Kernen und wenig Zytoplasma, das eine periphere Palisadierung aufweist.
Superfizielles BCC tritt als Plaque oder als erythematöse Plattenepithelplaque auf und ist häufig am Rumpf und an den Extremitäten zu finden, obwohl 40 % auch an Kopf und Hals vorkommen (Abbildung 3).
Mikrofotografie eines oberflächlichen Basalzellkarzinoms (HE-Färbung). Zu den histologischen Merkmalen des oberflächlichen Basalzellkarzinoms gehören Knospen und unregelmäßige Proliferationen von Tumorzellen, die an der atrophischen Epidermis haften.
Morpheaforme Basalzellkarzinome machen etwa 6 % aller Basalzellkarzinome aus, aber 95 % davon befinden sich an Kopf und Hals. Er ist tendenziell aggressiver und dringt manchmal tiefer in Muskeln oder Fettgewebe ein (Abbildung 4). Klinisch ähnelt er einer Narbe oder einem kleinen Fleck. Es gibt keine bevorzugten Lokalisationen, und diese Läsionen bluten oder ulzerieren selten.
Mikrofotografien von morpheaform BCC (HE-Färbung). Morpheaform BCC ist durch eine tiefe Invasion in die Dermis gekennzeichnet. Die darüber liegende Hautoberfläche kann atrophisch, ulzeriert oder relativ normal aussehen.
Infiltrierendes BCC wurde mit morpheaformem oder nodulärem BCC in Verbindung gebracht. Metatypisches BCC zeigt klinische Anzeichen von BCC sowie von Plattenepithelkarzinomen (SCC). Dieser Subtyp ist in der Regel aggressiver als die anderen Subtypen, und er kann wie SCC wachsen und sich ausbreiten, wobei eine ausgeprägte Metastasierung zu beobachten ist. Das Fibroepitheliom von Pinkus tritt häufig im Lendenbereich auf und ähnelt einem fibroepithelialen Polypus oder einer seborrhoischen Keratose.
6. Behandlung
Gängige Behandlungsmethoden für BCC des Kopfes und des Halses sind die mikrographische Chirurgie nach Mohs, die chirurgische Exzision, die Kryochirurgie mit flüssigem Stickstoff und die Kürettage und Elektrodessikation. Andere, weniger häufig angewandte Behandlungsmethoden sind die topische Anwendung von 5-Fluorouracil (5-FU)-Salbe, Laserbehandlung, Strahlentherapie und systemische Chemotherapie. Die Wahl der Behandlung sollte auf der Grundlage des histologischen Typs der Läsion, der Kosten, ihrer Größe und Lage, des Alters des Patienten, seines Gesundheitszustands, der Verfügbarkeit der Behandlung und der Wünsche des Patienten getroffen werden. Die Ziele jeder Therapie zur Behandlung eines BCC sind die vollständige Entfernung, der Erhalt der Funktion und ein gutes kosmetisches Ergebnis.
6.1. Mikrographische Chirurgie nach Mohs
Die mikrographische Chirurgie nach Mohs hat sich in vielen Fällen von BCC und Plattenepithelkarzinomen als Standardbehandlung etabliert. Im Jahr 1941 beschrieb Frederick Mohs eine von ihm entwickelte chirurgische Technik zur schrittweisen Entfernung von Hautkrebs durch In-situ-Fixierung des Hautgewebes mit einer zinkchloridhaltigen Paste. Im Jahr 1953 verwendete er Gefrierschnitte ohne chemische Fixierung, um einen rezidivierenden Tumor am Augenlid zu entfernen. Tromovitch und Stegman berichteten über die Frischgewebetechnik. Sie stellten fest, dass Patienten, die mit dieser Technik behandelt wurden, weniger Schmerzen, Unbehagen und Angstzustände hatten als Patienten, die mit chemischer Fixierung behandelt wurden. Es wurde eine detaillierte Karte der Tumorstelle angefertigt, um die positiven Ränder festzuhalten und die nächste Exzision zu steuern. Trotz der Fortschritte bei den Techniken sind die Grundprinzipien dieselben geblieben, da das histologisch untersuchte Gewebe so lange weiter entfernt wird, bis alle Ränder frei von Tumor sind.
Die Durchführung der mikrographischen Chirurgie nach Mohs bietet mehrere Vorteile für die Behandlung von BCC. Erstens ist die mikrographische Chirurgie nach Mohs die wirksamste Methode zur Ausrottung von BCC, mit einer Fünfjahres-Heilungsrate von 99 Prozent. Ein weiterer Vorteil ist, dass bei der mikrographischen Chirurgie nach Mohs Gewebe geschont wird. Die Schonung von unbeteiligtem Gewebe ist von größter Bedeutung, insbesondere im Bereich von Augen, Nase, Ohren, Mund und Genitalien. Schließlich sind die Kosten der mikrographischen Chirurgie nach Mohs im Vergleich zu anderen chirurgischen Techniken, die eine postoperative Reparatur erfordern, ähnlich hoch wie bei der einfachen Exzision in der Praxis mit permanenter postoperativer Randkontrolle. Die mikrographische Chirurgie nach Mohs ist kostengünstiger als Exzisionen mit intraoperativer Randkontrolle mit Gefrierschnitten, die in einer Privatpraxis oder in einer ambulanten chirurgischen Einrichtung durchgeführt werden.
6.2. Chirurgische Exzision
Die Behandlung erfordert eine vollständige Exzision der Läsion. Die chirurgische Exzision erleichtert die pathologische Beurteilung des Gewebes. Das chirurgische Präparat sollte für den Pathologen so ausgerichtet sein, dass die Ränder untersucht werden können, so dass der Chirurg das Vorhandensein eines Resttumors oder die vollständige Entfernung überprüfen kann. Es ist sehr wichtig, angemessene Operationsränder zu erhalten. Die Ränder hängen von der Größe der Läsionen, der anatomischen Lage, den klinischen Merkmalen, der Ulzeration und der offensichtlichen Tiefe der Penetration ab. In der Regel wird bei der Exzision von BCC ein 5 mm breiter Rand verwendet. Einige Autoren schlugen vor, dass bei nicht invasiven kleinen BCC des Kopfes und Halses chirurgische Ränder von weniger als 5 mm angemessen sein könnten. Wolf wies nach, dass bei 95 % der nicht morpheaformen BCC mit einem Durchmesser von weniger als 2 cm ein Rand von 4 mm angemessen ist, wenn sie durch eine Standardexzision behandelt werden. Darüber hinaus berichteten Lalloo und Sood, dass ein klinischer Exzisionsrand von 2 mm für die Behandlung einfacher, gut abgegrenzter BCCs im Kopf- und Halsbereich angemessen ist, außer bei rezidivierenden oder morpheaformen Tumoren. Während diese Ränder für ein kleines BCC, dessen histologischer Subtyp so beschaffen ist, dass der Tumor keine ausgeprägte seitliche oder tiefe Exzision rechtfertigt, angemessen sind, ist dies kein akzeptabler Rand für große Tumore oder Läsionen, die eine morpheaforme Histologie aufweisen.
Silverman et al. analysierten 588 primäre und 135 rezidivierende BCCs, die durch chirurgische Exzision behandelt wurden. Bei primär behandelten Tumoren lag die kumulative 5-Jahres-Rezidivrate bei 4,8 %, während die Rezidivrate bei 11,6 % lag, was einen statistisch signifikanten Unterschied darstellt. Die Rezidivrate ist bei Kopf-Hals-Tumoren höher, wobei die Rate am Ohr am höchsten ist. Hinsichtlich der Größe der Primärläsion gab es keinen signifikanten Unterschied. Dubin und Kopf berichteten jedoch, dass die Rezidivrate bei BCC mit zunehmender Läsionsgröße anstieg. Bei Läsionen, die kleiner als 2 mm waren, trat kein Rezidiv auf, bei Läsionen mit einer Größe von 6 bis 10 mm lag die Rezidivrate bei 8,8 %, und bei Läsionen mit einer Größe von mehr als 30 mm traten in 23,1 % der Fälle Rezidive auf. Wie oben beschrieben, hat BCC seinen Ursprung häufig in der Haut der Nase, des Augenlids oder des Ohrs. Chirurgen sollten mit den Strukturen dieser Läsionen und auch mit den Rekonstruktionsmethoden nach der chirurgischen Resektion tief eindringender Läsionen vertraut sein.
6.3. Chirurgische Exzision von Nasenläsionen
Die Nase ist eine häufige Lokalisation von BCC-Tumoren. Je nach den Merkmalen des Defekts wurden zahlreiche Rekonstruktionsmethoden entwickelt und angewandt. Der primäre Verschluss ist die einfachste Methode, wenn der Defekt klein ist. Obwohl die Hauttransplantation eine einfache Option ist, ist sie für die meisten Defekte der Nase keine geeignete Rekonstruktionsmethode, da es schwierig ist, eine gute Textur und Farbübereinstimmung zu erzielen. Ein lokaler Lappen ist eine günstigere Rekonstruktionsmethode für den unteren Teil der Nase, wo die Haut dick und dicht mit Talgdrüsen besetzt ist. Allerdings, wenn ein Defekt der Nasenspitze oder der Ala ist oberflächlich und zu groß, um mit einem lokalen Lappen zu decken, kann eine Volldicke Hauttransplantation verwendet werden, vor allem, wenn die Haut relativ dünn ist und Talgdrüsen sind spärlich.
Im Folgenden sind einige lokale Lappen aufgeführt, die häufig für die Rekonstruktion der Nase verwendet werden.
(1) Nasolabialer Lappen
Der superior basierte nasolabiale Lappen eignet sich für Defekte der Nasenseitenwand, des Nasenflügels und der Nasenspitze, während der inferior basierte nasolabiale Lappen für Defekte der Ober- und Unterlippe, des Nasenbodens und der Columella nützlich ist. Ein interpoliertes Design ist kosmetisch wünschenswert. Die Blutzufuhr zu diesem Lappen ist aufgrund der perforierenden Äste der Gesichtsarterie ausgezeichnet. Farbe und Textur passen hervorragend zusammen, während die Narbe an der Entnahmestelle im Sulcus nasolabialis akzeptabel ist. Anhand eines Schablonendefekts wird ein Lappen an der Nasolabialfalte entworfen (Abbildung 5(a)). Es ist am besten, den Lappen genau auf die Defektgröße abzustimmen. Die mediale Inzision für den Lappen folgt dem Sulcus nasolabialis, und die laterale Inzision wird nicht höher als auf Höhe des unteren Defektrandes gesetzt. Der Lappen wird in der subkutanen Ebene angehoben, wobei die Ebene nach oben hin tiefer wird (Abbildung 5(b)). Der Lappen wird auf der rechten Seite gegen den Uhrzeigersinn gedreht und auf den Defekt übertragen (Abbildung 5(c)).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Nasolabiallappen. (a) Ein Lappen wird an der Nasolabialfalte entworfen. (Dies ist von der Japanese Dermatological Association erlaubt). (b) Der Lappen wird in der subkutanen Ebene angehoben. Der Lappen wird gedreht und auf den Defekt übertragen. (Dies ist von der Japanese Dermatological Association erlaubt). (c) Der Hautdefekt der Nasolabialfalte wird direkt verschlossen. (Dies ist von der Japanischen Dermatologischen Gesellschaft erlaubt).
(2) Subkutaner V-Y-Lappen
Gleitende, subkutane V-Y-Lappen für die Rekonstruktion nasaler Defekte haben an Popularität gewonnen, insbesondere bei der Rekonstruktion des Nasenrückens. Die Lappen werden auch bei der Rekonstruktion der Nasenscheidewand verwendet, und zwar bei Defekten, die im Allgemeinen einen Durchmesser von weniger als 1,5 cm haben und nicht den Nasenrand betreffen. Der V-Y-Lappen wird häufig für die Nasenrekonstruktion verwendet, da er den Vorteil hat, ähnliches Gewebe im gleichen Operationsfeld zu haben und eine ausgezeichnete Blutversorgung aufweist. Der Bereich der Läsionsentfernung und des Lappens wird präoperativ markiert. Sobald nach der Tumorexzision alle Ränder frei sind, wird der V-Y-Lappen herauspräpariert und auf einem subkutanen Stiel nach unten verschoben, um den Defekt zu reparieren. Dieser Lappen hat jedoch seine Grenzen, insbesondere in Fällen, in denen die unteren Nasenränder in der Nähe der vorderen Nasenlöcher betroffen sind. Entlang des Nasenflügelrandes kann es zu Einkerbungen kommen, die bei jüngeren Personen wahrscheinlich schwerwiegend sind. Für die Reparatur des Nasenlochrandes ist dieser Lappen möglicherweise nicht geeignet. Je höher der Defekt auf dem Nasenflügel abseits des Randes liegt, desto einfacher ist die Rekonstruktion und desto günstiger ist das Ergebnis.
(3) Bilobed Flap
Der bilobed nasal flap ist eine nützliche und altehrwürdige Technik zur Rekonstruktion von Defekten der Nase, insbesondere im unteren Drittel der Nase. Der bilobed Lappen eignet sich für partielle Verluste von weniger als 1,5 cm im seitlichen Aspekt der Nase, im Bereich der Ala und der Nasenspitze. Bei diesem Lappen handelt es sich im Wesentlichen um einen Rotationslappen, der in zwei Transpositionslappen unterteilt ist und über eine ausgezeichnete Blutversorgung durch die Arteria angularis und die Arteria supraorbitalis verfügt. Die beiden Lappen haben eine gemeinsame Basis und bilden typischerweise einen Bogen von nicht mehr als 90-110°, um eine Spannungsentwicklung beim Wundverschluss zu vermeiden (Abbildung 6(a)). Der Winkel zwischen dem Defekt und dem ersten Lappen ist gleich dem Winkel zwischen dem ersten und dem zweiten Lappen. Die Größe des ersten Lappens entspricht der des Defekts, und der zweite Lappen hat 2/3 der Größe des ersten Lappens. Der primäre Lappen verschließt den Tumordefekt, und der sekundäre Lappen wird zum Verschließen der Spenderstelle verwendet (Abbildung 6(b)). Die Spenderstelle des zweiten Lappens wird primär verschlossen (Abbildung 6(c)).
(4) Mittellinien-Stirnhautlappen (Seagull Flap)
Der Mittellinien-Stirnhautlappen kann als Abdeckung für jede Nasenrekonstruktion dienen, vom schweren Verlust der Spitze und der Nasenflügel bis hin zu einem vollständigen Nasendefekt. Mit diesem Lappen kann eine ästhetische und funktionelle Rekonstruktion erreicht werden, indem eine Nase geschaffen wird, die sich gut in das Gesicht einfügt. Der seemöwenförmige Lappen basiert auf einem der supratrochleären Gefäßbündel. Seine vertikale Achse liegt über der Mittellinie der Stirn, und die Flügel sind so gestaltet, dass sie in natürlichen Querfalten liegen. Lokale Lappen werden umgedreht und zur Unterfütterung nach unten zur Septumstütze getragen. Der Stirnlappen wird angehoben und um 180° gedreht, um die neue Nase zu bedecken. Der Körper der Möwe liegt entlang des Nasenrückens, die Flügel wölben sich an der Nasenwurzel und gehen in die Nasenflügel über, und der Kopf und der Hals der Möwe bilden die Spitze und die Kolumella. Die Spenderstelle an der Stirn wird primär geschlossen.
6.4. Chirurgische Exzision von Augenlidläsionen
Das Augenlid ist ebenfalls eine häufige Lokalisation von BCC-Tumoren. BCC machen 90 bis 95 % der malignen Lidtumoren aus. Bei periokulären BCC sind Läsionen des Unterlids mit bis zu zwei Dritteln der Fälle am häufigsten, gefolgt vom Oberlid, dem medialen Canthus und dem lateralen Canthus. Obwohl kleine partielle Liddefekte durch eine einfache Naht verschlossen werden können, ist die Rekonstruktion des Unterlids nach einer chirurgischen Exzision recht schwierig. Salomon et al. berichteten, dass bei kleinen und mittelgroßen Hautdefekten am Unterlid lokale Lappen oder Vollhauttransplantate empfohlen werden sollten. Sie berichteten auch, dass der bilobed Lappen unter den zahlreichen möglichen regionalen Lappen für kleine und mittelgroße Läsionen am besten geeignet zu sein scheint. Der Nasolabiallappen kann auch zur teilweisen oder vollständigen Rekonstruktion des Unterlids verwendet werden. Der Lappen ist superior angelegt, so dass er leicht in die Unterlidposition gedreht werden kann. Größere Defekte des medialen Canthus und der angrenzenden Augenlider können mit einem Mittellinien-Stirnlappen abgedeckt werden. Ganzflächige Liddefekte von einem Viertel bis zur Hälfte des Unterlids können leicht mit einem Wangenrotationslappen repariert werden.
Eine tief eindringende Läsion des Augenlids kann in die Orbita und/oder die Nasennebenhöhlen eindringen. In solchen Fällen kann eine orbitale Exenteration und/oder eine Resektion der Nasennebenhöhlen erforderlich sein. In einer Studie über invasive BCC wiesen Leibovitch et al. darauf hin, dass BCC am medialen Canthus ein höheres Risiko einer Orbitalinvasion aufweisen.
6.5. Chirurgische Exzision von Ohrläsionen
Eine keilförmige Exzision der Ohrmuschel mit einem Rand wird häufig für Ohrmuschel-BCC verwendet. Die Wundränder können bei kleinen Läsionen spannungsfrei verschlossen werden. Es wurden verschiedene lokale Lappen für die Rekonstruktion von Ohrmuschel und Ohrmuschel beschrieben, und es wurden auch Vollhauttransplantate (FTSG) verwendet. Dessy et al. berichteten, dass ihre erste Wahl für die Hauttransplantatspenderstelle normalerweise der kontralaterale postaurikuläre Bereich ist.
Nach der Entfernung von BCC aus dem äußeren Gehörgang ist ein Verschluss des Hautdefekts des äußeren Gehörgangs möglicherweise nicht erforderlich, wenn der darunter liegende Knochen des äußeren Gehörgangs intakt ist. Zur Abdeckung des freiliegenden Knochens des äußeren Gehörgangs (des Hautdefekts) kann ein Hauttransplantat aus dem postaurikulären Bereich in Frage kommen. Auch ein Muschelhautlappen kann gewählt werden. Die gesamte Muschelhaut und das Subkutangewebe können entweder von inferior oder superior angehoben und über den Meatus des äußeren Gehörgangs verlagert werden. Die Entnahmestelle des Lappens wird normalerweise mit einem Hauttransplantat verschlossen.
6.6. Kürettage und Elektrodesikkation
Kürettage und Elektrodesikkation (CE) gehören zu den am häufigsten angewandten Behandlungsmodalitäten bei BCC. Der grobe Tumor wird mit einer Kürette entfernt, und die Basis wird mit einem Kauter ausgetrocknet. Die Vorteile dieser Technik sind, dass sie schnell und einfach zu erlernen ist. Die Nachteile sind, dass ohne Biopsie und Probenorientierung die histologische Kontrolle schlecht oder gar nicht möglich ist und dass hypertrophe Narben und Hypopigmentierung auftreten können.
Es ist allgemein anerkannt, dass bei wirksamer Behandlung durch CE-Experten Heilungsraten von mehr als 95 % für angemessen ausgewählte BCC erwartet werden können. Zu den Arten von BCC, die nicht mit CE behandelt werden sollten, gehören große, infiltrierende, morpheaforme und rezidivierende Tumore. Silverman et al. wiesen nach, dass größere Läsionen, der Durchmesser und anatomische Hochrisikostellen unabhängige Faktoren sind, die die Rezidivrate (RR) beeinflussen. In ihrer Studie wiesen mit CE behandelte BCC an Stellen mit geringem Risiko (Hals, Extremitäten) eine kumulative 5-Jahres-RR von 3,3 % für Läsionen jeden Durchmessers auf. An Stellen mit mittlerem Risiko (Kopfhaut, Stirn, Ohrmuschel und Ohrläppchen) führten BCCs mit einem Durchmesser von weniger als 10 mm zu einem 5-Jahres-RR von 5,3 %, während diejenigen mit einem Durchmesser von 10 mm oder mehr ein höheres RR von 22,7 % aufwiesen. An Hochrisikostellen (Nase, Nasenlabialfurche, Kanthi und Ohr) führten BCCs mit einem Durchmesser von weniger als 6 mm zu einem 5-Jahres-RR von 4,5 %, während solche mit einem Durchmesser von 6 mm oder mehr mit einem 5-Jahres-RR von 17,6 % assoziiert waren. Telfer et al. berichteten, dass alle primären BCC-Patienten mit Tumoren im Gesicht eine kumulative 5-Jahres-RR von 1,2 % aufwiesen, mit 3 Rezidiven (Nase, Augenlid und präaurikuläre Region) bei 256 Patienten.
6,7. Kryotherapie
Die Kryotherapie ist eine destruktive Methode, die bei der Behandlung von BCC eingesetzt wurde. Zwei Gefrier-Auftau-Zyklen mit einer Gewebetemperatur von -50°C sind erforderlich, um BCC zu zerstören. Die Kryotherapie hat nicht den Vorteil, dass die Tumorentfernung histologisch bestätigt werden kann. Kuflik und Grage berichteten über eine Heilungsrate von 99 % bei 628 Patienten, die 5 Jahre lang beobachtet wurden. August schlug vor, die Kryotherapie an der Kopfhaut und in der Nasolabialfalte wegen der hohen Rezidivrate des Tumors zu vermeiden. Ceilley und del Rosso wiesen auch darauf hin, dass eine aggressive Kryotherapie zu einem Tumorrezidiv führen kann, da der Tumor durch eine faserige Narbe verdeckt wird. Nakai et al. berichteten über einen Fall eines nodulären BCC mit einer Skip-Läsion auf der Nase, in der Nähe der Nasolabialfalte, nach wiederholter Kryotherapie. Wie bei der Kryotherapie ist eine kontinuierliche und sorgfältige Beobachtung des klinischen Verlaufs erforderlich.
6.8. Strahlentherapie bei BCC-Läsionen im Kopf- und Halsbereich
Die Strahlentherapie kann eine hohe Heilungsrate bei BCC erzielen, und eine begleitende Strahlentherapie kann die lokale regionale Kontrolle bei Krebs mit ungünstigen Merkmalen wie perineuraler Ausbreitung, ausgedehnter Skelettmuskelinfiltration, Knochen- oder Knorpelinvasion und positiver nodaler/extranodaler Ausbreitung verbessern. Lauritzen et al. berichteten in einer Serie von 500 BCC-Patienten über eine Heilungsrate von 92,7 % nach 5 Jahren unter Strahlentherapie. Seegenschmiedt et al. berichteten, dass bei 127 BCC-Läsionen im Kopf- und Halsbereich bei 99 % der Patienten bis drei Monate nach der Behandlung eine vollständige Remission erreicht wurde. Swanson et al. berichteten, dass die Strahlentherapie bei BCC des medialen Canthus zu einer 100%igen Kontrollrate für positive Ränder und einer 92%igen Kontrollrate für die Bruttoerkrankung führte.
Was den Nachteil der Strahlentherapie angeht, so kann die Strahlentherapie häufige kutane Nebenwirkungen wie akute und chronische Strahlendermatitis verursachen. Gute anfängliche kosmetische Ergebnisse können sich mit der Zeit verschlechtern, so dass die Haut ein Poikiloderma aufweisen kann. Es ist wünschenswert, eine Strahlentherapie bei jungen Patienten wegen der Spätfolgen der Bestrahlung zu vermeiden.
6.9. Photodynamische Therapie (PDT)
Die PDT entfaltet ihre lokale Wirkung durch lichtabhängige Zytotoxizität. Der behandelte Bereich wird nach lokaler oder systemischer Verabreichung eines chemischen Photosensibilisators wie Methylaminolevulinat mit monochromatischem Licht bestrahlt. Die Wellenlänge stimmt mit den Absorptionsspitzen des verwendeten Photosensibilisators überein. Der Photosensibilisator absorbiert die Lichtenergie und interagiert dann mit reaktiven oxidativen Spezies oder direkt mit zellulären Substraten, was zum Zelltod durch Apoptose oder Nekrose führt. Gute Behandlungsergebnisse der PDT wurden bei oberflächlichen und knotigen BCCs mit Ansprechraten von 85 %-92 % bei oberflächlichen BCCs und 73 %-91 % bei knotigen BCCs berichtet. Obwohl längere Nachfolgestudien erforderlich sind, deuten die berichteten Daten auf das Potenzial der PDT als nichtinvasive Behandlungsalternative für oberflächliche und noduläre BCCs hin.
6.10. Inhibitoren des Hedgehog-Signalwegs
BCC wird mit Mutationen in Komponenten des Hedgehog-Signalwegs in Verbindung gebracht. Mutationen in Genen des Hedgehog-Signalwegs, vor allem in Genen, die für Patched Homologue 1 (PTCH1) und Smoothened Homologue (SMO) kodieren, treten bei BCC auf. Von Hoff et al. untersuchten die Sicherheit und Pharmakokinetik von GDC-0449 (Vismodegib), einem niedermolekularen SMO-Inhibitor, sowie das Ansprechen von metastasierten oder lokal fortgeschrittenen Basalzellkarzinomen auf das Medikament. Sie berichteten, dass 18 von 33 BCC-Patienten auf GDC-0449 ansprachen und dass während der kontinuierlichen täglichen Verabreichung von GDC-0449 über einen Zeitraum von bis zu 19 Monaten nur ein unerwünschtes Ereignis der Stufe 4 auftrat. GDC-0449 wird derzeit in klinischen Studien der Phase II zur Behandlung von fortgeschrittenem BCC getestet. Aufgrund seiner geringen Toxizität und seiner Spezifität für den Hedgehog-Signalweg hat dieses Medikament potenzielle Vorteile gegenüber der konventionellen Chemotherapie und kann auch in Kombinationsbehandlungen eingesetzt werden.
7. BCC-Syndrom
Das nevoide Basalkarzinom-Syndrom, auch Gorlin-Goltz-Syndrom oder Basalzellkarzinom-Syndrom genannt, ist eine seltene autosomal-dominante Erkrankung, die eine genetische Veranlagung aufweist und durch multiple BCC gekennzeichnet ist.
Patienten mit BCC-Syndrom weisen mehrere Anomalien auf, von denen keine einzigartig für dieses Syndrom ist. Die drei Anomalien, die traditionell als die charakteristischsten des Syndroms gelten, sind BCC, Grübchen auf der Handfläche und der Fußsohle sowie Zysten am Kiefer. Palmoplantar-Grübchen sind kleine Defekte in der Hornschicht und können rosa oder, wenn sich Schmutz angesammelt hat, dunkel sein. Kieferzysten sind oft die ersten nachweisbaren Anomalien, und sie können asymptomatisch sein und werden daher nur radiologisch diagnostiziert. Sie können jedoch auch so viel Knochen abtragen, dass sie Schmerzen, Schwellungen und Zahnverluste verursachen. Eine Minderheit der BCCs zeigt aggressives Verhalten und betrifft die kraniofazialen Knochen beim nevoiden BCC-Syndrom. Tabuchi et al. berichteten über einen nicht familiären Fall von nevoidem BCC-Syndrom mit einem BCC des Augenlids, das in den Sinus ethmoidalis eindrang.
Da die einzelnen Anomalien bei BCC-Syndrom-Patienten nicht einzigartig sind, kann das BCC-Syndrom nur dann klinisch diagnostiziert werden, wenn mehrere typische Defekte vorhanden sind. Der Schweregrad der Anomalien kann sich zwischen den Mitgliedern einer Familie deutlich unterscheiden, und die Diagnose kann bei Einzelpersonen durchaus schwierig sein. Im Allgemeinen wird die Diagnose bei einem Patienten gestellt, bei dem BCC in einem unerwartet frühen Alter und in unerwartet großer Zahl auftreten. Das Gen für das BCC-Syndrom ist auf dem Chromosom 9q22.3-q31 lokalisiert worden. Zwei Forscher haben unabhängig voneinander nachgewiesen, dass das BCC-Syndrom durch Mutationen des Gens PATCHED1 (PTCH1) verursacht wird.
8. Schlussfolgerungen
BCC ist häufiger als alle anderen Krebsarten und wird von den meisten Ärzten, unabhängig von ihrem Fachgebiet, am häufigsten behandelt. Wir müssen BCC und seine verschiedenen histologischen Subtypen sowie die Gebiete, in denen sie auftreten können, kennen. Es gibt verschiedene chirurgische und nicht-chirurgische Behandlungsmöglichkeiten. Die mikrographische Chirurgie nach Mohs ist die Standardbehandlung für BCC an Kopf und Hals. Defekte nach der chirurgischen Exzision können durch geeignete lokale Lappen repariert werden. Eine Strahlentherapie wird auch bei der Behandlung von primärem BCC oder in Fällen eingesetzt, in denen die postoperativen Ränder positiv für Krebs sind. Eine adäquate Behandlung verspricht eine bessere lokale Krankheitskontrolle bei BCC. Daher müssen Ärzte aller Fachrichtungen stärker für BCC sensibilisiert werden, und sie müssen genaue und frühzeitige Diagnosen stellen.
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