Aortoenterische Fistel

Bildgebung

Wenn der Verdacht auf eine AEF besteht, sollte bei einem stabilen Patienten schnellstmöglich eine Diagnose gestellt werden. Ein hämodynamisch instabiler Patient sollte reanimiert werden, während er für eine explorative Notfall-Laparotomie vorbereitet wird. Die explorative Laparotomie ist in der Tat der Goldstandard mit einer Sensitivität und Spezifität von 100 %. Wenn der Patient stabil ist, sollten unverzüglich weitere diagnostische Tests durchgeführt werden. Gegenwärtig werden Computertomographie und Endoskopie als diagnostische Mittel der ersten Wahl eingesetzt, wenn eine AEF in der Differentialdiagnose auftaucht.

Die Computertomographie (CT) wurde als bevorzugtes diagnostisches Mittel für die Beurteilung von AEF empfohlen. Die CT ist ein nützliches Instrument zur Beurteilung von Perigraft-Infektionen, und ihr Nutzen bei der Feststellung von AEF ist ebenfalls vielversprechend. Seine Vorteile sind die breite Zugänglichkeit und die schnelle Bildaufnahme. Intravenöses Kontrastmittel sollte routinemäßig bei der Untersuchung auf eine AEF verwendet werden; der Nutzen von oralem Kontrastmittel ist umstritten. Das orale Kontrastmittel kann zwar bei der Unterscheidung von Darmwandverdickungen nützlich sein, es kann jedoch die Darstellung der Extravasation des Aortenkontrastmittels in den GI-Trakt behindern. Die Gesamtsensitivität und -spezifität der CT für AEF beträgt 94 % bis 100 % bzw. 50 % bis 85 %.27-29 Zu den spezifischsten Anzeichen für eine AEF gehören die Extravasation von Kontrastmittel aus der Aorta in das Darmlumen und das Vorhandensein von Darmkontrastmittel im periaortalen Raum (Abbildung 86-2).29,30 Weitere Anzeichen, die bei der CT-Untersuchung auftreten können, sind ein periaortales Weichteilödem, periaortale Flüssigkeit, eine fokale Darmwandverdickung, die Bildung eines Pseudoaneurysmas und eine Disruption der Aortenwand oder eine aneurysmatische Umhüllung.27,29,31,32 Ein Teil der Schwierigkeiten bei der Beurteilung von AEFs ist auf die sich überschneidenden CT-Befunde bei AEFs und periaortalen Transplantatinfektionen zurückzuführen. Periaortale Gase, Flüssigkeit und Weichteilödeme können auch bei Transplantatinfektionen beobachtet werden und sind unmittelbar nach der Operation normale Befunde. Periaortales Gas ist abnormal, wenn es 3 bis 4 Wochen nach der Operation vorhanden ist, und kann auf eine Transplantatinfektion mit oder ohne Fistelbildung in den Magen-Darm-Trakt hindeuten.29 Eine periortale Flüssigkeitsansammlung, die länger als 3 Monate anhält, weist ebenfalls auf eine mögliche Transplantatinfektion hin und erfordert weitere Untersuchungen. Der Schlüssel zur Bestimmung der Relevanz dieser Befunde liegt in der Korrelation der radiologischen Befunde mit anderen klinischen Anzeichen, wie z. B. einer gleichzeitigen GI-Blutung.

Die Endoskopie wurde auch als diagnostisches Instrument der ersten Wahl bei der Beurteilung von AEFs bei hämodynamisch stabilen Patienten eingesetzt. Ein Patient mit vorübergehenden GI-Blutungen kann von einer umfassenden Untersuchung profitieren, die den Versuch einer vollständigen Visualisierung des GI-Trakts beinhaltet. Besteht ein hoher Verdacht auf eine AEF, sollte die Endoskopie im Falle einer katastrophalen Blutung im Operationssaal durchgeführt werden. Besonderes Augenmerk sollte auf den dritten und vierten Abschnitt des Duodenums gelegt werden, da AEFs am häufigsten in diesen Bereichen zu finden sind. Die Endoskopie kann einen in den Darm hineinragenden Teil des Transplantats, aktive Blutungen, Ulzerationen, Petechien, Blutgerinnsel oder eine extrinsisch pulsierende Masse aufzeigen.17,33 Das Fehlen endoskopischer Befunde schließt die Möglichkeit einer AEF nicht aus, so dass weitere Untersuchungen gerechtfertigt sein können. Außerdem können alternative Blutungsstellen aufgedeckt werden; allerdings muss darauf geachtet werden, dass die Möglichkeit einer AEF in Verbindung mit diesen Befunden nicht ausgeschlossen wird.34

Zahlreiche andere diagnostische Instrumente wurden mit begrenztem Erfolg eingesetzt und werden häufig bei der Erstuntersuchung von Bauchbeschwerden oder als Ergänzung zur CT oder Endoskopie verwendet. Röntgenaufnahmen des Abdomens können ein Pneumoperitoneum des perforierten Darms zeigen und eines der ersten Zeichen sein, die den Arzt auf den Ernst der Lage aufmerksam machen. Dieser Befund ist jedoch bei AEF nicht üblich, und es gibt zahlreiche andere Ursachen für freie Luft.

Ultraschalluntersuchungen des Abdomens sind für die Diagnose von AEF nicht besonders nützlich, und der Nutzen der Magnetresonanztomographie (MRT) zur Feststellung einer AEF ist derzeit unklar. Eine erhöhte Signalintensität in T1- und T2-gewichteten Bildern deutet auf eine lokale Entzündung hin, und die nach der ersten postoperativen Phase festgestellte perigraftäre Flüssigkeit kann auf eine Transplantatinfektion hindeuten.31 Obwohl auch perigraftäre Luft nachgewiesen werden kann, kann sie leicht durch Bewegungsartefakte verdeckt werden und ist schwer von verkalkter Plaque zu unterscheiden. Außerdem ist die MRT ein teures bildgebendes Verfahren, das nicht so weit verbreitet ist und mehr technisches Können erfordert als die CT.

Mit Indium 111 markierte Scans der weißen Blutkörperchen oder Technetium 99m-Hexametazim sind nützliche Ergänzungen zur CT und Endoskopie, um geringgradige Transplantatinfektionen zu erkennen. Bei Patienten, die keine offensichtlichen Anzeichen einer Transplantatinfektion aufweisen, zeigen radiomarkierte Scans der weißen Blutkörperchen vielversprechende Ergebnisse mit einer Sensitivität von 100 % und einer Spezifität von 94 %.35 Scans der roten Blutkörperchen sind ebenfalls von Vorteil bei der Lokalisierung von Fisteln bei Patienten mit aktiven GI-Blutungen. Untersuchungen des oberen Gastrointestinaltrakts mit Barium können eine AEF mit aktivem Kontrastmittelextravasat nachweisen; das Kontrastmittel kann jedoch nachteilig sein, da es andere diagnostische Tests, die empfindlicher sind, verdecken kann.

Obwohl extrem selten, kann die Aortographie ein Extravasieren von Aortenkontrastmittel in das Darmlumen zeigen, was pathognomonisch für eine AEF ist.15 Die Aortographie wird bei der Diagnose von AEFs nicht häufig eingesetzt, da es schwierig ist, die Fistel zu lokalisieren, und ihr Nutzen liegt hauptsächlich in der präoperativen Planung mit Visualisierung der Anatomie. Ein Vorteil dieser Methode ist die Möglichkeit, große GI-Blutungen vorübergehend zu stoppen, indem ein Stent über die Fistel gelegt oder eine kleine Arterie embolisiert wird (selten).