Aortenbogen-Atherosklerose bei ischämischem Schlaganfall unbekannter Herkunft beeinflusst die Prognose

eGFR (ml/min/1,73 m2) = 194 × Cr-1,094 × Alter-0,287.

Da die Formel zur Modifikation der Ernährung bei Nierenerkrankungen eine stabile Nierenfunktion voraussetzt, wurden Patienten mit akuter Nierenschädigung von dieser Studie ausgeschlossen.

Carotis-Ultraschall

Ein LOGIQ S6 (GE Medical Systems) Gerät mit einer 9-MHz-Linearsonde wurde während des Krankenhausaufenthalts verwendet. Der Untersucher erhielt vor der Untersuchung keine klinischen Informationen. Die Patienten wurden in Rückenlage in einem abgedunkelten Raum untersucht, wobei sich ihr Kopf in neutraler oder leicht geneigter Position befand. Längs- und Querschnittsbilder der Arteria carotis communis und der Arteria carotis interna wurden ausgewertet, um die Intima-Media-Dicke (IMT) mittels Doppler- oder zweidimensionaler Duplexsonographie zu untersuchen. Die maximale IMT der Halsschlagader wurde als die größere IMT in der A. carotis communis oder bis zur Bifurkation der A. carotis interna und externa definiert. In der vorliegenden Studie wurde eine atherosklerotische Plaque entsprechend unserer früheren Studie als eine IMT von ≥1,1 mm definiert. Wir untersuchten das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Stenose durch eine routinemäßige Karotisechographie der proximalen inneren Karotisarterie. Eine Atherosklerose der großen Arterien wurde diagnostiziert, wenn auf der ipsilateralen Seite des Hirninfarkts eine Atherosklerose der proximalen Arteria carotis interna von >50 % gemäß den Kriterien des North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial vorlag, und dieser Fall wurde ausgeschlossen, wie in Abbildung 1 dargestellt. Eine hämodynamisch bedeutsame Verengung der inneren Karotis (≥50%) wurde ebenfalls als vorhanden definiert, wenn die systolische Spitzengeschwindigkeit in der inneren Karotis ≥150 cm/s betrug. Eine Verengung der kontralateralen Arteria carotis interna (≥50 %) trat nicht auf, während es nur wenige Fälle einer leichten Verengung der Arteria carotis interna (30-50 %) gab. In einer anderen Studie wurde bereits gezeigt, dass die Messung der maximalen IMT der gemeinsamen Halsschlagader gut mit dem kardiovaskulären Risiko korreliert.

TOE-Studie

Die wachen Patienten unterzogen sich der TOE über das LOGIQ S6-Gerät (GE Medical Systems) mit einer 4- bis 7-MHz-Breitband-Multiplanarsonde. Die Patienten erhielten Lidocain-Spray, aber keine Prämedikation. Erfahrene Ultraschalldiagnostiker führten alle Untersuchungen durch und zeichneten die Befunde auf einem Super-VHS-Videoband auf. Nach der Untersuchung der Herzstrukturen, einschließlich des Vorhandenseins von intrakardialen Thromben, spontanem Echokontrast, offenem Foramen ovale (PFO) und Vorhofseptumaneurysmen, wurde der Schallkopf schrittweise auf eine Position 20-35 cm von den Schneidezähnen entfernt zurückgezogen. Die multiplanare Sonde wurde manipuliert, um geeignete Ansichten für axiale und sagittale Bilder der gesamten Aorta zu erhalten. Die Dicke der Plaques im Aortenbogen, definiert als der Teil der Aorta zwischen der Kurve am oberen Ende der absteigenden Aorta und dem oberen Punkt der Sichtbarkeit, wurde durch Messung der Dicke des Intima-Media-Komplexes bestimmt. AAPs mit einer Dicke von ≥4 mm wurden als groß definiert.

Statistische Analyse

Die numerischen Werte werden als Mittelwerte ± Standardabweichungen (SDs) angegeben. Ausgangsmerkmale, vaskuläre Risikofaktoren und TOE-Befunde wurden zwischen den Gruppen mit gutem und schlechtem Ergebnis verglichen. Die Daten wurden mit Hilfe des χ2-Tests für kategorische Variablen und des Kruskal-Wallis-Tests für nichtparametrische Variablen statistisch ausgewertet. Wenn die erwarteten Werte <5 waren, wurde der exakte Test von Fisher verwendet. Da es viele unabhängige Variablen gab, wurden zweistufige Regressionsstrategien angewandt. Zunächst wurde eine schrittweise Vorwärtsregression ohne erzwungene unabhängige Variablen verwendet, sofern nicht anders angegeben, und p = 0,10 war das Kriterium für die Aufnahme und den Ausschluss. Das logistische Regressionsmodell umfasste ausgewählte Faktoren, die durch die schrittweise Vorwärtsregression ermittelt wurden. Alle Daten wurden mit der JMP-Software, Version 9.02, für Windows (SAS Institute Japan Inc., Tokio, Japan) ausgewertet. Alle Analysen waren zweiseitige Analysen, und p < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Ergebnisse

Von den 571 Patienten wurden 149, die sich einer TOE unterziehen konnten, in unsere retrospektive Analyse aufgenommen. Tabelle 1 zeigt ihre Ausgangscharakteristika nach mRS-Scores 3 Monate später. Von den 149 Patienten mit Hirninfarkt unbekannter Ursache bei der Aufnahme hatten 110 (73,8 %) und 39 (26,2 %) 3 Monate später eine gute Prognose (mRS-Score ≤2) bzw. eine schlechte Prognose (mRS-Score >2). Nach Geschlecht stratifiziert, gehörten 62 bzw. 69 % der männlichen Patienten zur Gruppe mit guter bzw. schlechter Prognose. Das Durchschnittsalter betrug 67,3 Jahre in der Gruppe mit guter Prognose und 68,6 Jahre in der Gruppe mit schlechter Prognose. Es gab keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Alter oder Geschlecht zwischen den Gruppen.

Unter den Risikofaktoren war eine Diabetes-Anamnese in der Gruppe mit schlechter Prognose häufiger zu beobachten (p = 0,009). Die NIHSS-Basisscores betrugen 2,69 und 6,48 in den Gruppen mit guter bzw. schlechter Prognose. Die NIHSS-Basisscores waren in der Gruppe mit schlechter Prognose signifikant höher (p < 0,001). In der Gruppe mit schlechter Prognose gab es signifikant mehr Patienten mit NIHSS-Basisscores von >6 als in der Gruppe mit guter Prognose (36 vs. 8,1 %; p < 0,001). Obwohl es bei den AAPs als Indikator für Arteriosklerose keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen gab (gute Prognose: 4,51 mm; schlechte Prognose: 5,14 mm), war die Zahl der Patienten mit AAPs von ≥4 mm in der Gruppe mit schlechter Prognose signifikant größer als in der Gruppe mit guter Prognose (74 vs. 54%; p = 0,036). Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen der Gruppe mit guter und der Gruppe mit schlechter Prognose in Bezug auf PFO, IMT der Halsschlagader <1,1 mm oder Statineinnahme (Tabelle 1).

Diskussion

Hier untersuchten wir die Faktoren, die mit einer schlechten Prognose eines erstmaligen Hirninfarkts unbekannter Ursache assoziiert sind. Bei den Faktoren, die mit einer schlechten Prognose nach einem Hirninfarkt assoziiert sind, wurden in einer systematischen Übersichtsarbeit von Veerbeek et al. das Alter und der NIHSS-Score bei der Aufnahme berücksichtigt; diese Informationen wurden aus sechs qualitativ hochwertigen Studien gewonnen. In unserer Studie zeigte die bivariate Analyse, dass Diabetes, ein NIHSS-Score von >6 bei der Aufnahme und AAPs von ≥4 mm signifikant und häufig in der Gruppe mit schlechter Prognose kombiniert waren und dass der NIHSS-Score bei der Aufnahme in der Gruppe mit schlechter Prognose signifikant höher war. Arteriosklerose des Aortenbogens und PFO (Faktoren aus dem TOE) wurden in diese Analyse einbezogen, und eine logistische Analyse wurde unter Verwendung dieser Faktoren sowie von Alter, Geschlecht, Bluthochdruck, Diabetes, Dyslipidämie, aktuellem Rauchen, intermittierendem Vorhofflimmern, eGFR <60 ml/min/1,73 m2, NIHSS-Basisscore und IMT der Halsschlagader durchgeführt. Im Ergebnis wurde zwar ein signifikanter Zusammenhang in der Gruppe mit schlechter Prognose mit einem NIHSS-Score von >6 bei der Aufnahme und AAPs von ≥4 mm festgestellt, aber es gab keinen signifikanten Zusammenhang mit dem Alter. Im Allgemeinen war das Alter kein Prädiktor für eine schlechte Prognose.

Außerdem wurden Risikofaktoren wie intermittierendes Vorhofflimmern (das eine kardiogene Embolie verursachen kann; 21,4 % aller Probanden in dieser Studie) und PFO (das einen kryptogenen Schlaganfall verursachen kann; 48,9 % aller Probanden in dieser Studie) nicht mit der Prognose in Verbindung gebracht. Frühere Studien haben auch keine Assoziation zwischen Vorhofflimmern und Prognose gezeigt, und keine Berichte haben auf eine Assoziation zwischen PFO und Prognose hingedeutet.

Die vorliegende Studie, die Arteriosklerose des Aortenbogens und PFO als Faktoren aus der TOE verwendete, zeigte eine signifikante Assoziation zwischen großen Plaques und Prognose. In einer früheren Autopsiestudie wurde berichtet, dass große Plaques (≥4 mm) häufig im Aortenbogen des Brustkorbs bei Patienten mit Hirninfarkt unbekannter Ursache gefunden wurden. Unsere Studie ist jedoch die erste, die zeigt, dass große Plaques mit der Patientenprognose nach einem Hirninfarkt unbekannter Ursache zusammenhängen. Die Verdickung des Aortenbogens im Brustkorb (≥4 mm) ist ein klinischer Zustand, der Aufmerksamkeit erregt hat, weil bereits gezeigt wurde, dass er nicht nur bei einem erstmaligen Hirninfarkt, sondern auch bei einem Hirninfarktrezidiv mit erhöhtem Sterberisiko eine Rolle spielt.

Obwohl die diagnostischen Kriterien für eine aortogene Embolie vollständig festgelegt sind, wird angenommen, dass ein Hirninfarkt mit einer Arteriosklerose des Aortenbogens (≥4 mm) einhergeht. In einem Bericht heißt es, dass mit zunehmender Verdickung der Arteriosklerose des Aortenbogens und dem Auftreten mobiler Aortenplaques die Zahl der multiplen Infarkte, die sich signifikant auf mehrere Gefäßregionen ausdehnen, zunimmt. Fujimoto et al. berichteten, dass eine aortogene Embolie, eine kardiogene Embolie und eine paradoxe zerebrale Embolie leicht zu multiplen Hirnläsionen führen können und dass sie in einer Serie von 270 Patienten mit kortikalen oder subkortikalen Hirninfarkten 20-31 % ausmachten. Daher ist es wahrscheinlich, dass eine aortogene Embolie multiple Hirnläsionen verursacht, obwohl wir derzeit nicht mit Sicherheit sagen können, dass eine aortogene Embolie die Prognose von Hirninfarkten unbekannten Ursprungs beeinflusst.

In einer retrospektiven Studie an 486 Patienten, die in einer einzigen Einrichtung mit Gewebeplasminogenaktivator behandelt wurden, hatten Patienten mit paradoxen Hirnembolien bei der Entlassung aus dem Krankenhaus signifikant seltener einen schlechten Verlauf als Patienten mit anderen Formen von Hirninfarkten. In dieser Studie wurde die Behandlung mit einem Gewebeplasminogenaktivator untersucht, aber es wird allgemein angenommen, dass Patienten mit paradoxen Hirnembolien eine gute Prognose haben. Der Grund für diese Annahme ist, dass Thromben im tiefen Venensystem bei Patienten mit paradoxen Hirnembolien fibrinreich und frei löslich sein können.

Naess et al. berichteten, dass die thrombolytische Therapie bei Patienten mit intermittierendem Vorhofflimmern wirksamer war als bei denen mit chronischem Vorhofflimmern. Es wurde vermutet, dass sich die Thromben bei Patienten mit intermittierendem Vorhofflimmern erst vor relativ kurzer Zeit gebildet haben könnten, was zu einer frühzeitigen Rekanalisierung und damit zu einer guten Kurzzeitprognose geführt haben könnte. Im Gegensatz dazu ist ein Embolus aus der Aortenwand typischerweise eine atherosklerotische Plaque, die aus einem Lipidpool, einer fibrösen Kappe, glatten Muskelzellen, mononukleären Zellen und Verkalkungen besteht. Diese Embolien enthalten insbesondere einen hohen Anteil an Lipiden, mononukleären Leukozyten und Makrophagen. Daher könnte es bei dieser Art von Embolus im Vergleich zu sogenannten fibrinreichen Thromben schwierig sein, eine spontane Auflösung und Rekanalisation zu erreichen.

Di Tullio et al. nahmen 209 schlaganfallfreie Probanden auf, die über 50 Jahre alt waren und für eine TOE zur Verfügung standen. Die zufällige Entdeckung von Plaques im Aortenbogen oder in der proximalen deszendierenden Aorta war demnach nicht mit zukünftigen vaskulären Ereignissen verbunden. Ein retrograder Fluss im distalen Aortenbogen und in der absteigenden Aorta kann sich jedoch mit der linken Arteria subclavia, der linken Halsschlagader und dem Truncus brachiocephalicus (in dieser Reihenfolge) verbinden und einen embolischen Schlaganfall in diesen Gefäßgebieten verursachen. Der Grad des retrograden Flusses variiert in der Normalbevölkerung und wird durch Alter und Aortenklappeninsuffizienz verstärkt. In der vorliegenden Studie, die sich auf Hirninfarkte unbekannter Ursache konzentrierte, könnte der embolische Schlaganfall durch einige der AAPs über den retrograden Fluss ausgelöst worden sein.

Große AAPs mit einer Dicke von ≥4 mm sind mit ischämischen Schlaganfällen unbekannter Ursache, Schlaganfallrezidiven und allen vaskulären Ereignissen assoziiert. Die komplexen morphologischen Merkmale von AAPs, einschließlich mobiler oder ulzerierter Aortenplaques, wurden auch eng mit kryptogenen Schlaganfällen in Verbindung gebracht . Die Anzahl der Fälle von Beweglichkeit und Ulzeration betrug nur 2 (1,3 %) bzw. 7 (4,7 %). Mobilität und Ulzeration können jedoch zu Risikofaktoren für das Auftreten und Wiederauftreten eines Hirninfarkts werden. Hypoechoische und unregelmäßig geformte Plaques können ebenfalls Stenosen verursachen, deren Häufigkeit jedoch je nach Untersucher und verwendetem Echogerät variiert. Diese Plaques machen jedoch etwa 9 % der Gesamtfälle aus. Daher könnten diese Fälle die Ergebnisse der vorliegenden Studie beeinflusst haben.

Diese Studie hat einige Einschränkungen. Erstens basierte die Studie auf einem Querschnittsdesign, und die Probanden wurden in eine breite Kategorie von Hirninfarkten unbekannten Ursprungs eingestuft. Eine weitere Einschränkung bestand darin, dass Patienten mit einem Hirninfarkt unbekannter Ursache im herkömmlichen Sinne nicht in diese Studie aufgenommen wurden, um Selektionsverzerrungen zu vermeiden; sie könnten Hirninfarkte gehabt haben, die durch Vorhofflimmern und PFO verursacht wurden, und wurden absichtlich aus der EVG-Gruppe ausgeschlossen. Es war jedoch nicht möglich, einen Selektionsbias zu vermeiden, da sich nicht alle Patienten einer TOE unterzogen. Da diese Studie retrospektiv durchgeführt wurde, könnte eine prospektive Fall-Kontroll-Studie die Frage beantworten, ob die Arteriosklerose des Aortenbogens zum Hirninfarkt unbekannten Ursprungs (und damit zur Prognose) beiträgt.

Es ist wichtig, mit Hilfe der TOE Informationen über AAPs zu erhalten, die bei der Vorhersage der Prognose von Patienten helfen, bei denen bei der Aufnahme ein Hirninfarkt unbekannten Ursprungs diagnostiziert wird. Trotz dieser Einschränkungen ist die TOE nützlich, um die klinischen Diagnosekriterien für aortogene Hirnembolien festzulegen.

Disclosure Statement

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offen zu legen.

Autoren-Kontakt

Article / Publication Details

Open-Access-Lizenz / Arzneimitteldosierung / Haftungsausschluss

Open-Access-Lizenz: Dies ist ein Open-Access-Artikel, der unter den Bedingungen der Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported Lizenz (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license) lizenziert ist und nur für die Online-Version des Artikels gilt. Die Verbreitung ist nur für nicht-kommerzielle Zwecke gestattet.
Dosierung der Medikamente: Die Autoren und der Verlag haben alle Anstrengungen unternommen, um sicherzustellen, dass die Auswahl und Dosierung der Medikamente in diesem Text den aktuellen Empfehlungen und der Praxis zum Zeitpunkt der Veröffentlichung entsprechen. In Anbetracht der laufenden Forschung, der Änderungen staatlicher Vorschriften und des ständigen Informationsflusses in Bezug auf Arzneimitteltherapie und Arzneimittelreaktionen wird der Leser jedoch dringend gebeten, die Packungsbeilage jedes Arzneimittels auf Änderungen der Indikationen und Dosierungen sowie auf zusätzliche Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen zu überprüfen. Dies ist besonders wichtig, wenn es sich bei dem empfohlenen Mittel um ein neues und/oder selten verwendetes Medikament handelt.
Haftungsausschluss: Die in dieser Publikation enthaltenen Aussagen, Meinungen und Daten sind ausschließlich die der einzelnen Autoren und Mitwirkenden und nicht die der Herausgeber und der Redaktion(en). Das Erscheinen von Anzeigen oder/und Produkthinweisen in der Publikation stellt keine Garantie, Befürwortung oder Genehmigung der beworbenen Produkte oder Dienstleistungen oder ihrer Wirksamkeit, Qualität oder Sicherheit dar. Der Herausgeber und die Redaktion(en) lehnen jede Verantwortung für Personen- oder Sachschäden ab, die sich aus Ideen, Methoden, Anweisungen oder Produkten ergeben, auf die im Inhalt oder in den Anzeigen Bezug genommen wird.