Aldosteronantagonisten bei Bluthochdruck und Herzinsuffizienz

Spironolacton, ein kompetitiver Aldosteronrezeptorantagonist (ARA), ist traditionell die Behandlung der ersten Wahl bei idiopathischem Hyperaldosteronismus (IHA) und für das präoperative Management von Aldosteron produzierenden Adenomen (APA). Spironolacton wird teilweise resorbiert und hauptsächlich in der Leber verstoffwechselt, und seine therapeutischen Eigenschaften sind auf den aktiven Metaboliten Canrenon zurückzuführen. In therapeutischen Dosen von 25 bis 400 mg pro Tag kontrolliert Spironolacton in der Mehrzahl der Fälle wirksam den Blutdruck und die Hypokaliämie. Endokrine Nebenwirkungen sind häufig und bestehen hauptsächlich in Gynäkomastie, verminderter Libido und Impotenz bei Männern und Menstruationsstörungen bei Frauen. Canrenon und das K+-Salz von Canrenoat werden ebenfalls klinisch eingesetzt: Sie vermeiden die Bildung von Zwischenprodukten mit antiandrogener und gestagener Wirkung, was zu einer geringeren Inzidenz von Nebenwirkungen führt. Darüber hinaus wird derzeit eine relativ neue selektive ARA-Verbindung (Eplerenon) mit reduzierter Affinität zu Androgen- und Progesteronrezeptoren klinisch getestet. Bei essentieller Hypertonie kann Aldosteron zur Hypertonie beitragen und das Auftreten von Myokardhypertrophie und kardiovaskulären Ereignissen erhöhen. Andererseits geht die Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) mit einer Senkung des Blutdrucks, einer Rückbildung der linksventrikulären Hypertrophie und einer Verringerung der Zielorganschäden einher. Daher wurden ARA als ergänzende Behandlung zu ACE-Hemmern und Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten vorgeschlagen. Es ist auch bekannt, dass Aldosteron eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie der kongestiven Herzinsuffizienz (CHF) spielt. In vitro- und in vivo-Befunde deuten darauf hin, dass Aldosteron die Fibrose des Herzmuskels fördert. Dieser Effekt spiegelt direkte, extra-epitheliale Wirkungen von Aldosteron über die kardiale MR wider, die in Tiermodellen durch ARAs ausgeglichen werden. Das RAAS ist bei CHF chronisch aktiviert. Nicht kaliumsparende Diuretika stimulieren das RAAS zusätzlich und verursachen eine Hypokaliämie. Daher wurde der Einsatz von ARAs bei Herzinsuffizienz zunächst zur Korrektur des Kalium- und Magnesiummangels vorgeschlagen. Gegenwärtig sind ARAs bei der Behandlung des primären Hyperaldosteronismus, bei ödematösen Zuständen bei Patienten mit Herzinsuffizienz, bei Leberzirrhose mit Ödemen und Aszites, bei essentieller Hypertonie und bei hypokaliämischen Zuständen angezeigt. Seine Indikation als Zusatztherapie bei Herzinsuffizienz wird derzeit untersucht. Es ist bekannt, dass selbst hohe Dosen von ACE-Hemmern das RAAS nicht vollständig unterdrücken können; Aldosteron kann durch nicht Angiotensin-II-abhängige Mechanismen entweichen. Die Zugabe von Spironolacton zu einem ACE-Hemmer bewirkt eine deutliche Diurese und eine Verbesserung der Symptome. In den letzten Jahren wurde die RALES-Studie (Randomized Aldactone Evaluation Study) durchgeführt, um die Wirksamkeit einer Kombinationstherapie aus Spironolacton und ACE-Hemmer bei Patienten mit Herzinsuffizienz der Klasse III oder IV NYHA zu untersuchen. Die Studie wurde nach 18 Monaten vorzeitig abgebrochen, da die Ergebnisse statistisch und klinisch so signifikant waren, dass es unethisch wäre, die Studie fortzusetzen. Berichtet wird über einen 30-prozentigen Rückgang der Sterblichkeit und der Krankenhauseinweisungen aufgrund kardialer Ursachen in der mit Spironolacton behandelten Gruppe im Vergleich zur Placebogruppe.